Zapisz dziecko

Karta zgłoszenia dziecka

Chcę zapisać dziecko do: przedszkola
żłobka

Dane dziecka (wszystkie pola wymagane)

imię i nazwisko

numer pesel

data urodzenia

adres zamieszkania

(miasto, kod, ulica, nr domu)

adres zameldowania

(miasto, kod, ulica, nr domu)

Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności? TAK
NIE

Czy dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, opinie o wczesnym wspomaganiu rozwoju? TAK
NIE

Dane rodzica/opiekuna (wszystkie pola wymagane)

imię i nazwisko

numer pesel

telefonu kontaktowy

adres email

adres zamieszkania

(miasto, kod, ulica, nr domu)

Dane drugiego rodzica/opiekuna (wszystkie pola wymagane)

imię i nazwisko

numer pesel

telefonu kontaktowy

adres email

adres zamieszkania

(miasto, kod, ulica, nr domu)
adres korespondencyjny,
jeśli inny jak zamieszkania

Wiadomość do nas (opcjonalnie)

wpisz wiadomość w pole obok

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby rekrutacji dziecka oraz realizacji zadań oświatowych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997r. nr 133 poz. 883)*